ファミリー歯科医院

048-471-8020

診療時間:9:00~13:00/14:30~19:00 休診日:日曜日・祝日

初診WEB予約

初めて受診される患者様へ
事前問診票登録のご案内

当院を初めて受診される患者様の診療がよりスムーズになるよう、当院ではweb問診票送信システムを導入しています。
ご来院前に問診票をご記入・送信していただくことで、ご来院時の記入が不要となり、
患者様の診療時間・待ち時間の短縮につながります。
また、自宅で記入していただくことで、より正確な記入が可能になり、治療の安全性向上につながります。
※事前の問診票登録をおすすめしておりますが、これを行わない場合にも受診できます。
※直前の希望日は、緊急患者様を優先させていただいているため、ご期待に沿えない場合がございます。

痛みがある等、
緊急の場合はお電話ください

また、当院で治療を受けた事がある方は電話にてご予約ください。

048-471-8020

予約受付時間/
9:00-13:00/14:30-19:00
(日曜・祝日を除く)

事前問診票登録による
受診までの流れ

1予約

問診票登録フォームをご記入ください。その後当院よりお電話またはメールにてご連絡させていただきます。
(当院は予約制をとっており、問診票を記入されてもご予約が確定されていない場合はお待ちいただく可能性がございます。予めご了承ください。)

2問診票記入

事前問診票登録フォームのすべての項目にご記入し、「確認」ボタンをクリックしてください。

3記入内容の確認・送信

ご記入の内容でよろしければ、「送信」ボタンをクリックしてください。
お送りいただきました問診票は、担当医が拝見し、診療のために使用させていただきます。

4受診

ご予約の日時にお越しください。その際、保険証(お持ちの方は紹介状・各種医療証)をご持参ください。

入力の際の注意点

メールアドレスのご記入は、お間違いのないようにお願い致します。
お問い合わせが送信できない場合や、メールの控えが届かない場合は、お手数ですが
048-471-8020 までお電話をお願い致します。

お名前必須
ふりがな必須
生年月日
携帯番号(緊急連絡先)必須
メールアドレス必須
郵便番号必須
都道府県必須
市区町村・番地必須
枝番・ビル名等必須
ご来院の理由必須 ※「その他」を選択した方は、その内容をご記入ください。
ご希望来院日時必須
第1希望
時間帯
第2希望
時間帯
第3希望
時間帯

以下の質問にできるだけ正確にお答えください。

また、その他などで文字を入力する際は必ずその他をチェックした上でご記入ください。
以下の項目は任意項目です。不明箇所があれば空欄でも構いません。

当医院を何でお知りになられましたか。



最後に歯科にかかったのはいつですか。
抜歯の経験がありますか。
麻酔をしたことがありますか。 はい→麻酔した事がある場合、以下の質問にお答えください。




現在通院中、治療中、及び
過去に病気の経験がありますか。






現在飲んでいる薬がありますか。
過去に入院の経験はありますか。 月頃 病名
輸血を受けたことがありますか。
薬や食べ物でアレルギーがありますか。
喫煙の習慣がありますか。 1日
女性の方のみお答えください。
現在妊娠中ですか。
ヶ月


医療について何かご要望があれば
お書き下さい。

お知らせNEWS

  • 2018.08.07サイトをリニューアルしました。
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